Poruchy vody a elektrolytov

Poruchy vody a elektrolytov sú veľmi zriedka primárnym ochorením, ochorením samým o sebe, oveľa častejšie v dôsledku iných vážnych ochorení, liekov alebo nesprávnej výživy. Dlhodobé, pomaly sa zvyšujúce zmeny hladín elektrolytov sú zvyčajne bez príznakov, pokiaľ nie je nárast alebo pokles veľmi veľký. Na druhej strane, ak sú tieto fluktuácie rýchle, aj keď je prekročenie normy malé, môžu spôsobiť vážne príznaky. Stojí za to zistiť, aké dôležité je správne fungovanie rovnováhy vody a elektrolytov v našom tele, a teda aké môžu byť príznaky jeho porúch a prečo môžu byť nebezpečné pre zdravie a život.

Obsah

1. Poruchy vody a elektrolytov: základné pojmy
2. Prečo je stabilita koncentrácií iónov taká dôležitá?
3. Poruchy vody a elektrolytov: dehydratácia
4. Poruchy vody a elektrolytov: preťaženie tekutinami
5. Poruchy sódového hospodárstva
• Hyponatrémia
• Hypernatrémia
6. Poruchy draslíka
• Hypokaliémia
• Hyperkaliémia
7. Poruchy metabolizmu horčíka
• Hypomagneziémia
• Hypermagnezmia
8. Poruchy hospodárstva vápnika
• Hypokalciémia
• Hyperkalcémia
9. Poruchy fosfátovej ekonomiky
• Hyperfosfatémia
• Hypofosfatémia

Poruchy vody a elektrolytov sú dôsledkom iných, zvyčajne závažných, chorôb ovplyvňujúcich obličky, tráviaci a endokrinný systém. V súvislosti s hospodárením s vodou a elektrolytmi existujú stavy dehydratácie, preťaženia tekutinami a porúch elektrolytov súvisiacich s: sodíkom, draslíkom, horčíkom a fosforom.

Abnormálne hodnoty elektrolytov si samozrejme vyžadujú liečbu vo forme núdzovej korekcie porúch, prvoradou zásadou je pokúsiť sa odstrániť príčinu, pretože poskytuje trvalé liečenie.

Terapia porúch elektrolytov spočíva v ich odstránení z tela - v prípade prebytku a ich dodaní v prípade nedostatku, je to však symptomatické. Ak sa príčina neodstráni a symptomatická liečba sa oneskorí, príznaky sa obnovia.

Zmeny elektrolytov sú pre naše telo veľmi nepriaznivé, pretože môžu viesť k zmenám nábojov bunkových membrán a elektrického potenciálu medzi bunkami a v dôsledku toho k poruchám nervového vedenia a svalových kontrakcií. Elektrolyty sú navyše stavebným a energetickým materiálom.

Je potrebné pripomenúť, že nie všetky poruchy v koncentrácii iónov sú symptomatické, ak sa nedostatok alebo prebytok hromadí dlhší čas, býva to asymptomatické. Terapia potom nie je nutná alebo vyžaduje iba miernu úpravu stravy.

Veľké posuny elektrolytov môžu byť dokonca životu nebezpečné, pretože niekedy spôsobujú zhoršenie funkcií nervového systému alebo srdcového svalu. V takom prípade je nevyhnutná okamžitá terapia a rýchla korekcia lézií.

Stojí za to pamätať, že zmeny v koncentráciách elektrolytov spôsobené nesprávnou stravou, pri absencii iných chorôb, sú zvyčajne malé a nevyžadujú intenzívnu liečbu.

Je potrebné ešte raz zdôrazniť, že zmeny elektrolytu, ktoré ohrozujú zdravie a život, sú dôsledkom vážnych chorôb, zvyčajne tráviaceho systému alebo obličiek. V takýchto prípadoch sú pacienti v starostlivosti lekárov, ktorí sledujú zmeny koncentrácií iónov a v prípade potreby zahájia liečbu.

Poruchy vody a elektrolytov: základné pojmy

Za normálnych podmienok sú telesné tekutiny elektro-neutrálne, izoosmolárne a izoionické.

Elektronronutalita znamená, že tok iónov biologickými membránami prebieha v takom smere, že súčet koncentrácií negatívne nabitých (Cl-, HCO3-) a pozitívnych (napr. K +, Na +) iónov na oboch stranách membrány je identický (takže náboje sú neutralizované) ). Stav neutrality elektrolytov má najväčší význam v kontexte ekonomiky elektrolytov.

Isoosmolalita znamená identitu osmotického tlaku vo všetkých vodných priestoroch, zmena množstva osmoticky aktívnych látok v jednom priestore spôsobí posun tekutiny a vyrovnanie osmotických tlakov.

Osmolalita telesných tekutín je fyziologicky okolo 280 - 295 mmol / kg H2O, v plazme je spôsobená sodíkom, glukózou a močovinou. Ak je osmolalita tekutiny nižšia ako fyziologicky - hovoríme tomu hypotenzia, a ak je väčšia - hypertonia, tieto výrazy sa zvyčajne používajú v súvislosti s preťažením tekutinami a dehydratáciou.

Posledný pojem - izoionia je konštantná koncentrácia iónov, najčastejšie sa označuje v oblasti vodíkovej ekonomiky.

Prečo je stabilita koncentrácií iónov taká dôležitá?

Intracelulárny a extracelulárny priestor obsahuje určité množstvo elektrolytov: pozitívne ióny (katióny) a negatívne ióny (anióny).

Napriek zákonu elektroneutality je vďaka špecifickej štruktúre bunkovej membrány (napr. V nej umiestnených iónových transportérov) rozdiel poplatkov na oboch stranách.

Tento rozdiel sa nazýva membránový potenciál a udržuje ho vyššie uvedená štruktúra bunkovej membrány, ktorá bráni prietoku iónov, a transportéry (napr. Sodno-draselné čerpadlo), ktoré neustále pohybujú ióny do a z bunky.

Pôsobenie stimulu (elektrického, mechanického alebo chemického) narušuje túto jemnú rovnováhu a mení permeabilitu bunkovej membrány.

To má za následok okamžité lavínové premiestnenie nábojov cez bunkovú membránu, čo je vytvorenie akčného potenciálu (nervový impulz) šíriaci sa po celej dĺžke bunky.

Je to primárny mechanizmus zodpovedný za vedenie nervových impulzov a svalové kontrakcie. To je dôvod, prečo významné poruchy elektrolytov majú taký veľký vplyv na fungovanie nášho tela - nervového systému aj svalov.

Poruchy vody a elektrolytov: dehydratácia

Dehydratácia je stav, pri ktorom je množstvo vody v tele príliš nízke a sú na to rôzne mechanizmy. Súvisia so stratou vody, ale líšia sa sprievodnými poruchami elektrolytov vyplývajúcimi z rôznych mechanizmov straty tekutín, a teda podielom vody a elektrolytov zostávajúcich v tele.

V závislosti od tohto pomeru vzniká:

• izotonická dehydratácia, ako to naznačuje názov, strata elektrolytov je úmerná strate vody, takže molalita plazmy je rovnaká ako v rovnováhe. Spomínaná molalita je koncentrácia osmoticky aktívnych látok obsiahnutých v kilograme rozpúšťadla - vody. K takejto dehydratácii zvyčajne dochádza tráviacim traktom - hnačkami, obličkami - polyúriou, popáleninami kože alebo mechanizmom prenosu tekutín do takzvaného tretieho priestoru, keď dôjde k opuchu. Liečba spočíva v nahradení stratenej tekutiny a liečbe príčiny straty vody.
  
  
• hypertonická dehydratácia, v tomto prípade dochádza k strate neúmerného množstva vody v porovnaní s osmotickými látkami a ich prebytok zostáva v tele, v dôsledku čoho sa zvyšuje tonicita telesných tekutín. To zase vedie k posunu vody z intracelulárneho priestoru do extracelulárneho priestoru a dehydratácii buniek. Dôvodom je napríklad nedostatočný príjem tekutín alebo strata obličkami (diabetes insipidus), hypertonická dehydratácia je sprevádzaná silným smädom, napríklad pokusom o vyrovnanie osmolality (koncentrácia osmoticky aktívnych látok) zvýšením množstva rozpúšťadla. Ak sa dehydratácia rozvinie rýchlo, môžu sa vyskytnúť neurologické príznaky - poruchy vedomia alebo halucinácie. Liečba je založená na náhrade tekutín, najlepšie hypotonicky, orálne a intravenózne.
  
  
• hypotonická dehydratácia, ide o nedostatok vody sprevádzaný zníženou molárnou účinnosťou plazmy (je hypotonický vo vzťahu k normálnemu stavu), to znamená, že množstvo osmoticky aktívnych látok je príliš malé. To vedie k infiltrácii vody do buniek (ako pokus o vyrovnanie osmotického tlaku), čo je pre mozog obzvlášť nebezpečné, pretože môže viesť k opuchu. Liečba hypotonickej dehydratácie spočíva v podaní tekutín so zvýšenou koncentráciou sodíka.

Skupina príznakov je spoločná pre všetky typy dehydratácie, vrátane:

• zvýšený smäd
• suchosť slizníc a pokožky
• nízky krvný tlak
• rýchly tlkot srdca
• vylučovanie malého množstva moču

Celkom zriedka a iba v pokročilých stavoch sa objavujú ďalšie príznaky - spomínané poruchy vedomia alebo halucinácie.

Pokiaľ ide o terapiu, je okrem núdzovej výmeny tekutín potrebné liečiť aj pôvodcov chorôb, inak sa dehydratácia bude opakovať.

Poruchy vody a elektrolytov: preťaženie tekutinami

Je to stav, keď je množstvo vody v tele príliš vysoké, pretože v prípade dehydratácie ovplyvňuje príčina tohto stavu množstvo vylučovaných elektrolytov, a tým aj zmenu ich koncentrácií v intrakorporálnych tekutinách.

Rozlišuje sa teda medzi:

• izotonická hydratácia, pri ktorej sa zvyšuje objem extracelulárneho priestoru, proporcionálne rastie množstvo osmotických látok. Tento stav vecí vedie k vzniku edému. V dôsledku zlyhania srdca, chorôb pečene alebo obličiek sa v tele hromadí sodík a proporcionálne množstvo vody. Pri liečbe je najdôležitejšie odstrániť príčinu preťaženia tekutinami, ako aj efektívne podávať diuretiká a znížiť množstvo tekutín.
  
  
• Hypertonické preťaženie tekutinami je veľmi zriedkavé narušenie vodného hospodárstva, pretože môže byť spôsobené podávaním tekutín so zvýšenou molalitou, napríklad pitím morskej vody alebo podávaním cez žalúdočnú sondu. Intrakorporálne tekutiny sú potom hypertonické, čo spôsobuje dehydratáciu buniek a zväčšenie extracelulárneho priestoru. Toto nadmerné množstvo tekutiny spôsobuje opuchy, zvyšuje krvný tlak a zvyšuje neurologické príznaky (v dôsledku kontrakcie neurónov). Liečba spočíva v odstránení prebytočného sodíka a vody stravou, diuretikami a výnimočne dialýzou.
  
  
• Hypotonická nadmerná hydratácia alebo otrava vodou nastáva, keď je množstvo vody neprimerané množstvu sodíka v tele, čo spôsobuje hyponatrémiu a zníženie molality telesných tekutín. Najčastejšie sa tento stav vyskytuje v prípade ochorenia obličiek alebo abnormálne vysokej sekrécie hormónu vazopresínu, čo má za následok nedostatočné vylučovanie takzvanej voľnej vody. Stručne povedané, elektrolyty sa z tela odstránia, ale odstráni sa neprimeraná voda. Liečba spočíva v doplnení sodíka a možnom obmedzení tekutín.

Diagnóza dehydratácie aj hyperhydratácie je založená na zistení príčiny tohto stavu, pretože umožňuje na jednej strane urobiť hypotézu o osmolalite telesných tekutín a na druhej strane zahájiť liečbu.

Stanovenie osmolality séra, ako aj elektrolytov, najmä hladín sodíka, pri testoch na venózne sérum alebo krvné plyny pomáha rozlíšiť, či ide o hyper- alebo hypotonický stav.

Poruchy sódového hospodárstva

Sodík je dôležitý elektrolyt, ktorý je hlavným faktorom ovplyvňujúcim elektrický potenciál tekutín a ich osmolalitu. Jeho úloha je spôsobená skutočnosťou, že je základným katiónom v extracelulárnej tekutine a dôležitou osmoticky aktívnou látkou.

Okrem toho hrá sodík kľúčovú úlohu pri prenose nervových impulzov a svalových kontrakcií vďaka pozitívnemu náboju a schopnosti prenikať cez bunkovú membránu.

Normy koncentrácie tohto iónu v sére sú asi 135-148 mmol / l.

• Hyponatrémia

Toto zníženie množstva sodíka v tele sa nazýva hyponatriémia a vo väčšine prípadov je spôsobené nadbytkom vody v pomere k sodíku (hypotonické preťaženie).

Najbežnejšou príčinou je nedostatočná sekrécia antidiuretického hormónu, ktorá vedie k inhibícii vylučovania vody pri nadmernom odstraňovaní sodíka z tela.

V závislosti na dobe zvyšovania nedostatku sodíka môžeme rozlíšiť akútnu a chronickú hyponatriémiu, ktorá je dôležitá z dôvodu závažnosti príznakov tohto stavu a spôsobu liečby.

Ak hyponatriémia trvá dlho, príznaky sú mierne - zvyčajne porucha koncentrácie, niekedy rovnováha, ale ak sa stav rozvinie rýchlo (do 48 hodín), účinky môžu byť veľmi závažné:

• bolesti hlavy
• záchvaty
• kóma

Navyše, v závislosti od príčiny, je nedostatok sodíka sprevádzaný aj zmenou osmolality - tonicity vnútrotelových tekutín a volémie, teda množstva telesných tekutín.

Vzhľadom na to, že sodík je najdôležitejšou osmoticky účinnou látkou, jeho zníženie spôsobuje hypotenziu a opuch buniek v dôsledku prítoku vody k nim.

Pri diagnostike hyponatrémie sa samozrejme používa stanovenie tohto elektrolytu v krvi, je potrebné stanoviť aj osmolalitu séra, niekedy aj osmolalitu moču.

To umožňuje určiť najpravdepodobnejšiu príčinu a vykonať vhodnú liečbu zameranú nielen na nápravu porúch elektrolytov, ale predovšetkým na odstránenie základnej príčiny tohto stavu.

Spôsob liečby závisí vo veľkej miere od času vzniku hyponatriémie a od symptómov. Okrem kauzálnej liečby sa používajú kvapky sodíka, mali by sa však podávať veľmi opatrne, pretože príliš rýchla korekcia hyponatrémie môže byť život ohrozujúca.

Ak sú príznaky mierne alebo chýbajú, liečba nie je vždy nevyhnutná.

• Hypernatrémia

Najčastejšie sa vyskytuje v dôsledku straty vody, napríklad pri zvýšenom potení, silnom zvracaní a hnačkách, cukrovke insipidus alebo pri nedostatočnom príjme vody.

Rovnako ako pri hyponatrémii, závažnosť príznakov závisí od dynamiky progresie poruchy, ak ide o pomaly sa rozvíjajúci stav, nemusí to spôsobovať žiadne príznaky.

V urgentných prípadoch sa vyskytujú poruchy vedomia, nevoľnosť a zvracanie, niekedy až kóma. Liečba hypernatriémie je založená na odstránení jej príčiny a vhodnej tekutinovej terapii.

Poruchy draslíka

Draslík je hlavným intracelulárnym katiónom a jednou zo štyroch základných osmoticky aktívnych látok.

Rovnako ako v prípade sodíka, jeho prvoradou úlohou je prispievať k kontrakcii svalov vrátane srdcového svalu, ako aj hladkých svalov (prítomných okrem iného v zažívacom a močovom trakte).

Nemenej dôležitá je úloha draslíka pri prenose nervových impulzov a je súčasťou mnohých enzýmov. Laboratórne normy pre hladinu draslíka v sére sa pohybujú od 3,8 do 5,5 mmol / l.

• Hypokaliémia

Nadmerná strata vody, a teda zvyčajne elektrolytov, obličkami je najčastejšou príčinou hypokaliémie, existuje veľa dôvodov pre tento stav:

• diuretiká
• hyperaldosteronizmus (hyperaktívna kôra nadobličiek)
• genetické choroby, napríklad Gitelmanov syndróm

Kvôli riziku zhoršenia hladín draslíka sa musia počas liečby diuretikami merať sérové ​​elektrolyty.

Ďalším spôsobom vylučovania draslíka je tráviaci trakt, takže hnačky môžu tiež prispieť k vážnym poruchám elektrolytov.

Veľmi zriedka sa hypokaliémia vyskytuje v dôsledku nedostatku stravy alebo posunov elektrolytov - prílivu draslíka do buniek.

Príznaky hypokaliémie sa nevyskytujú vždy, ak ide o pomaly progresívny chronický stav, môže byť úplne asymptomatický. Ak je nedostatok taký závažný, že ovplyvňuje pokojový potenciál nervových a svalových buniek, ako aj acidobázickú rovnováhu, môže to viesť k veľmi vážnym komplikáciám vrátane:

• poruchy srdcového rytmu
• svalová slabosť
• gastrointestinálne ťažkosti vrátane intestinálnej obštrukcie

Diagnóza sa stanovuje na základe laboratórnych testov, v prípade porúch hladiny draslíka je dôležité určiť ďalšie parametre elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy. Podľa závažnosti sa draslík dopĺňa kvapkaním perorálnymi alebo intravenóznymi prípravkami.

• Hyperkaliémia

Existuje veľa príčin vysokej hladiny draslíka, najbežnejšie sú:

• zlyhanie obličiek
• poruchy endokrinného systému (hypoaldosteronizmus, t.j. adrenálna nedostatočnosť)
• užívanie určitých liekov na vysoký krvný tlak alebo ochorenie srdcových tepien
• nadmerný príjem doplnkov výživy obsahujúcich draslík

Preto je počas liečby draselnými prípravkami a pri závažných ochoreniach obličiek potrebné pravidelné stanovenie sérových elektrolytov.

Hyperkalémia ovplyvňuje pokojový potenciál svalov a nervov a spôsobuje svalovú slabosť, srdcové arytmie a parestézie (mravčenie), niekedy zmenené vedomie.

Zistenie hyperkaliémie vedie k podrobnejšej diagnostike s cieľom zistiť príčinu tohto stavu a zistiť akékoľvek ďalšie poruchy elektrolytov alebo kyselín a zásad.

Prvou liečbou je odstránenie príčiny a obmedzenie prísunu tohto prvku. Ak sú koncentrácie dostatočne vysoké na to, aby narušili srdcový rytmus, podávajú sa lieky, ktoré viažu draslík v krvi („inaktivujú“ ho) a diuretiká na odstránenie prebytočného iónu.

Poruchy metabolizmu horčíka

Horčík má mnoho funkcií: podieľa sa na energetických procesoch, syntéze nukleových kyselín a bielkovín, je stavebnou jednotkou kostí a podobne ako sodík a draslík sa podieľa na prenose signálov v nervovom systéme, ako aj na kontrakcii svalových vlákien.

Horčík je hlavne intracelulárny ión, ale jeho účasť na tvorbe pokojového potenciálu je menšia ako v prípade vyššie spomenutých prvkov. Normy koncentrácie horčíka v sére sú 0,65 - 1,2 mmol / l.

• Hypomagneziémia

Hypomagneziémia je zriedkavá, môže byť dôsledkom nedostatku stravy, malabsorpcie alebo nadmernej straty moču alebo gastrointestinálneho traktu.

Diagnóza abnormalít horčíka je dosť ťažká, pretože ide o intracelulárny ión a pri laboratórnych testoch je možné zistiť iba veľké zmeny v množstve horčíka v tele.

Príznaky sú podobné ako u iných porúch elektrolytov, ale v tomto prípade sa vyskytujú iba pri veľmi veľkých výkyvoch množstva horčíka:

• Srdcová arytmia
• svalová slabosť a kŕče

Liečba zvyčajne nevyžaduje okamžité opatrenia, postačuje správna strava alebo doplnenie tabliet. Ak naopak nedostatok tohto prvku vedie k nebezpečným príznakom vrátane srdcových arytmií, je potrebné intravenózne podanie solí horčíka.

• Hypermagnezmia

Príliš vysoká koncentrácia horčíka je extrémne zriedkavá, najbežnejšie príčiny sú: nadbytok v strave (najčastejšie pri príliš intenzívnom dopĺňaní) a porucha funkcie obličiek spôsobujúca jej nevhodné odstránenie.

Príznaky sú podobné ako pri nedostatku: poruchy svalovej sily a vnímania a poruchy srdcového rytmu. V týchto prípadoch je nevyhnutná intenzívna liečba hypermagneziémie stimuláciou odstraňovania horčíka

Poruchy hospodárstva vápnika

Vápnik spolu so sodíkom a draslíkom je zodpovedný za správne fungovanie svalov a nervov - podieľa sa na prenose impulzov a na kontrakcii svalových vlákien.

Okrem toho je jednou zo základných zložiek kosti, ktorá je zodpovedná za enzymatické procesy a zrážanie krvi.

Správna koncentrácia vápnika v sére je 2,25 - 2,75 mmol / l, je to len asi 1% vápniku obsiahnutého v našom tele, pretože väčšina je v kostiach a intracelulárne.

Endokrinný systém, tráviaci trakt, obličky a vitamín D sú zodpovedné za metabolizmus vápnika.

• Hypokalciémia

Najbežnejšou príčinou nedostatku vápnika je nedostatočné množstvo potravy, ďalšími príčinami tohto stavu môžu byť:

• malabsorpcia
• ochorenie obličiek
• hormonálne poruchy, najmä prištítnych teliesok

Závažná hypokalciémia sa prejavuje tetániou, to znamená necitlivosťou a svalovými kŕčmi vrátane hrdla, niekedy tiež fotofóbiou, astmatickými záchvatmi alebo bolesťami brucha.

Ak je nedostatok vápnika mierny a chronický, nemusí to spôsobovať žiadne príznaky. Symptomatická hypokalciémia je urgentná a lieči sa okamžite nahradením nedostatku vápnika, najčastejšie intravenózne.

• Hyperkalcémia

Nadbytok vápnika v sére vyplýva najčastejšie z porúch v koncentrácii paratyroidného hormónu, a teda najčastejšie z hyperparatyreózy, menej často je to dôsledok proteínu podobného paratyroidnému hormónu produkovaného nádormi, ktorý má rovnaký účinok a spôsobuje zvýšenie množstva vápniku v plazme.

Medzi príznaky hyperkalcémie patrí:

• problémy s obličkami
• poruchy tráviaceho traktu (nevoľnosť a zvracanie, peptický vred)
• hypertenzia
• svalová slabosť

Táto liečba okrem vynútenia diurézy a odstraňovania vápnika z tela, inhibície uvoľňovania tohto prvku z kostí liekmi používanými napríklad pri osteoporóze.

Poruchy fosfátovej ekonomiky

Zlúčeniny fosforu majú v našom tele niekoľko funkcií, najbežnejšia je ich úloha pri stavbe kostí a zubov, ale hrajú tiež dôležitú úlohu pri acidobázickej rovnováhe, ión PO43 je jedným z hlavných intracelulárnych aniónov.

Fosfor je navyše zložkou nukleových kyselín (DNA a RNA) a nosičom energie (adenozíntrifosfát).

Normálne hodnoty fosfátu v sére sú 0,9 - 1,6 mmol / l.

• Hyperfosfatémia

Najbežnejšou príčinou hyperfosfatémie je zlyhanie obličiek, to znamená neschopnosť odstrániť prebytočný fosfor z tela, menej častá je hypoparatyreóza, ktorá tiež znižuje množstvo fosfátu vylučovaného močom.

Príznaky hyperfosfatémie často chýbajú a najdôležitejšie sú príznaky základnej choroby, napríklad zlyhanie obličiek.

Kľúčom k liečbe je odstránenie príčiny a zníženie obsahu fosfátov v strave. Niekedy sa látky používajú na viazanie fosfátov v zažívacom trakte, čo znemožňuje ich absorpciu.

• Hypofosfatémia

Hypofosfatémia alebo nedostatok fosfátov je zvyčajne výsledkom nedostatku tejto zlúčeniny v strave, menej často v dôsledku malabsorpcie alebo straty obličkami.

Ako už bolo spomenuté, fosfáty hrajú významnú úlohu v energetických procesoch, preto ich nedostatok vedie k narušeniu procesov, pri ktorých je spotreba energie najväčšia: svalové kontrakcie (ochrnutie alebo slabosť) a fungovanie nervového systému (objavujú sa kŕče a niekedy kóma).

Pokiaľ ide o liečbu, hypofosfatémia sa nelíši od iných porúch elektrolytov - zvyčajne sa používa orálna suplementácia a kauzálna liečba.