Tuberkulóm mozgu: príčiny, príznaky, liečba

Tuberkulómy, tak intrakraniálne, ako aj tuberkulómy nervového kanála, sú jednou z foriem prejavu centrálnej nervovej tuberkulózy. Kto je vystavený riziku rozvoja tuberkulómu mozgu? Aké sú príznaky a liečba tejto mimopľúcnej formy tuberkulózy?

Tuberkulómy mozgu a nervového kanála sú jednou z mimopľúcnych foriem tuberkulózy. Intrakraniálne tuberkulómy aj tuberkulómy nervového kanála sú skutočne zriedkavé - postihnutie centrálneho nervového systému tuberkulózou je najťažšou formou tuberkulózy - najčastejšie sa vyskytuje u detí od 4 mesiacov do 4 rokov a dospelých so zníženou imunitou. Obzvlášť zraniteľné sú deti, ktoré nie sú pri narodení očkované BCG. Existujú geografické rozdiely. V krajinách s vysokým výskytom tuberkulózy postihuje toto ochorenie malé deti a zvyčajne sa vyskytuje 3 - 6 mesiacov po primárnej infekcii. Naopak, v krajinách s nízkym výskytom trpia touto chorobou hlavne dospelí, čo je zvyčajne výsledkom reaktivácie latentného zamerania, ktoré sa formovalo v minulosti. Riziková skupina zahŕňa:

• pacientov s AIDS
• drogovo závislých a alkoholikov
• osoby s oslabenou imunitou závislou od T lymfocytov
• bezdomovci
• podvyživený a vychudnutý
• ľudia nad 65 rokov
• prechádzajú dlhodobou imunosupresiou
• liečených kortikosteroidmi
• diabetikov
• pacientov s lymfómom

Ako sa tvoria tuberkulómy?

Pôvodcom tuberkulózy je Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) - Grampozitívna baktéria v tvare tyčinky. Keď dôjde k primárnej infekcii, mykobaktérie prechádzajú krvným obehom do mozgu a miechy. Tam sa pod kôrou alebo na mozgových blanách vytvárajú hrudky, teda malé ložiská zápalu. Môže trvať rôzne dlhé časové obdobie - od niekoľkých týždňov až po mnoho rokov - kým sa vyvinie meningitída.

Vytvorí sa Richov oheň - hrudka syra. Keď sa jeho obsah rozbije do subarachnoidálneho priestoru, vyvíja sa zápal ako reakcia na antigény mycobacterium tuberculosis. Najsilnejšie sa vyjadruje na báze mozgu, kde sa hromadí hustý želatínový výpotok. Pretrvávajúci zápal spôsobuje poškodenie lebečných nervov, poruchy cirkulácie mozgovomiechového moku vedúce k hydrocefalu a postihnutie krvných ciev s následkom mozgových infarktov.

Zapojenie centrálneho nervového systému môže byť tiež prvkom miliárnej tuberkulózy. Iba v niekoľkých prípadoch je to dôsledok neustáleho šírenia infekcie.

Tuberkulómy sa tvoria, keď sa hrčky zväčšujú, ale nepreniknú do subarachnoidálneho priestoru. Môžu sa formovať v rôznych štruktúrach mozgu. Sú to nekrotické hmoty podobné syru obklopené vláknitým tkanivom, špecifickým granulačným tkanivom a chronickým zápalovým infiltrátom. Keď sa rozpadne vo vnútri, vzniknú mozgové abscesy. Komplikáciou abscesov môžu byť studené paravertebrálne alebo extrasklerálne abscesy. U pacientov s AIDS sa zvyčajne vyskytujú viaceré tuberkulómy a mozgové abscesy.

Tuberkulómy mozgu a miechového kanála: príznaky

Intrakraniálne tuberkulómy sa prejavujú príznakmi intrakraniálneho expanzívneho procesu:

• bolesti hlavy
• nevoľnosť
• zvracanie
• somnolencia
• poruchy vedomia
• ohniskové príznaky
• záchvaty
• opuch optického disku

Môžu existovať spolu s meningitídou.

Tuberkulómy miechového kanála sa najčastejšie nachádzajú v strede hrudného segmentu. Pacienti sa sťažujú na:

• bolesť chrbta
• parestézia
• ochrnutie
• dysfunkcia močového mechúra
• svalová atrofia

Tuberkulómy: výskum

Pri podozrení na tuberkulózu by sa mali vyhľadávať aj iné orgány, aby sa u nich prejavili tuberkulózy. Základom je röntgenové vyšetrenie hrudníka, ktoré u polovice dospelých a väčšiny detí vykazuje zmeny charakteristické pre aktívnu alebo prekonanú tuberkulózu. Počítačová tomografia s vysokým rozlíšením môže byť užitočná v prípade miliárnych lézií, ktoré nie je možné preukázať röntgenom. Tuberkulínový test má v súčasnosti malú diagnostickú hodnotu, zvyčajne je pozitívny, ale negatívny nevylučuje tuberkulózu.

Vyšetrenie mozgovomiechového moku je nevyhnutné. Na prvý pohľad je tekutina číra, opaleskujúca. Všeobecná štúdia ukazuje: vysoká hladina mononukleárnych buniek, najmä lymfocytov, mierne zvýšená hladina bielkovín (až 5 g / l), znížená koncentrácia glukózy (viac ako dvakrát v porovnaní so sérom). Malo by sa pamätať na to, že správna koncentrácia glukózy nevylučuje tuberkulózny zápal. S výnimkou HIV pozitívnych pacientov súčasná normálna koncentrácia bielkovín, glukózy a normálny počet bielych krviniek v mozgovomiechovom moku namieta proti diagnóze tuberkulózy. Aj po začiatku liečby zmeny v mozgovomiechovom moku pretrvávajú 10 - 14 dní.

Kultivuje sa aj mozgovomiechový mok, na výsledky si však musíme počkať niekoľko týždňov. Užitočné sú molekulárne techniky (PCR, ELISA), ktoré výrazne urýchľujú diagnostiku. Vykonávame zobrazovacie vyšetrenia centrálneho nervového systému (magnetická rezonancia a počítačová tomografia). V prípade prítomnosti lézií naznačujúcich tuberkulómy v zobrazovacích testoch je potrebné overenie biopsiou, pretože sa v obraze nelíšia od neoplastických zmien. U tuberkulómov bez sprievodnej meningitídy je mozgovomiechový mok normálny alebo sa jeho koncentrácia bielkovín zvyšuje iba mierne.

Tuberkulómy: Liečba

Farmakoterapia tuberkulózy je založená na režimoch pozostávajúcich z niekoľkých antituberkulóznych liekov. Podávanie liekov je nevyhnutné, pretože bez nich je úmrtnosť 100%. Okrem toho choroba pokračuje v progresii niekoľko dní po začiatku liečby. Liečba sa začína intenzívnou terapiou - dva mesiace sa podávajú izoniazid (INH), rifampicín (RMP), pyrazinamid a streptomycín (SM). INH, RIF a SM dobre prenikajú do mozgovomiechového moku.

Pacienti by mali byť pozorne sledovaní, pretože po prvej dávke liekov môže dôjsť k Herxheimerovej reakcii - rýchly rozpad mykobaktérií spôsobuje nárast príznakov.

Ak sa klinický stav zlepší, v pokračovacej fáze sa nasledujúce mesiace používajú dva lieky: RIF a INH. V prípade tuberkulómov by sa liečba INH a RIF mala predĺžiť na dva roky, pretože môžeme mať do činenia s paradoxnou reakciou, keď sa tuberkulóza aj po niekoľkých mesiacoch antituberkulóznej liečby zväčšuje.

Niektoré prípady si vyžadujú neurochirurgický zákrok.

Malo by sa tiež pamätať na to, že antituberkulózne lieky majú množstvo vedľajších účinkov. Z tohto dôvodu musia byť pacienti neustále pod dohľadom. INH môže spôsobiť neuropatiu, preto sa na profylaxiu podáva spolu s pyridoxínom. Z dôvodu ototoxicity SM sa odporúčajú mesačné kontroly. INH, RIF a pyrazinamid sú hepatotoxické, preto je potrebné sledovať pečeňové enzýmy.

Tuberkulómy: prognóza a komplikácie

Závažnosť porúch vedomia je dôležitá v prognóze. U pacientov v bezvedomí sa pozoruje 50-70% úmrtnosť. U malých detí a starších ľudí je menšia pravdepodobnosť uzdravenia.
Možné komplikácie:

• strata pamäti
• stupor
• hydrocefalus
• epilepsia
• slepota
• hluchota
• paralýza hlavových nervov
• intelektuálne postihnutie u detí