Downov syndróm nie je choroba, ale génový defekt spôsobený extra chromozómom 21. Nie je známe, prečo sa tieto chromozómy neoddeľujú, keď sa bunky delia na niektoré plody. Aký je genetický základ Downovho syndrómu? Môže skupina účinkovať v rodine? Aké sú bežné zdravotné problémy pacientov s týmto ochorením?
Downov syndróm je genetická porucha, ktorá patrí do skupiny aneuploidie. Aneuploidia je abnormálny počet kópií chromozómov, ktoré obsahujú genetický materiál.
Pri Downovom syndróme máme do činenia s trojitou kópiou 21. chromozómu, namiesto s dvojnásobnou. Nadmerné množstvo genetického materiálu nachádzajúceho sa na tomto chromozóme je príčinou charakteristík tohto syndrómu. Patria im:
- typické zmeny vzhľadu
- zníženie kvocientu inteligencie
- veľa sprievodných nedostatkov
Vďaka pokrokom v medicíne je dnes možné liečiť najvážnejšie účinky Downovho syndrómu. V dôsledku toho sa očakávaná dĺžka života pacientov v náležitej starostlivosti predĺžila na približne 50 - 60 rokov.
Obsah
- Genetické pozadie Downovho syndrómu
- Aké je riziko Downovho syndrómu?
- Charakteristika Downovho syndrómu. Priebeh choroby
- Lekárska starostlivosť o pacienta s Downovým syndrómom
- Diagnostika Downovho syndrómu
Genetické pozadie Downovho syndrómu
Predtým, ako spoznáme podstatu porúch, ktoré sú základom Downovho syndrómu, je dôležité pochopiť niekoľko základných pojmov v genetike. Každá bunka v našom tele obsahuje genetický materiál - kód, v ktorom sú uložené všetky naše vlastnosti.
Prečítajte si tiež: Genetik - čo robí a ako vyzerá návšteva genetika?
Chemicky sú gény skladované vo forme dvojitého reťazca DNA. Toto vlákno je veľmi dlhé a jeho usporiadanie v bunkovom jadre nie je náhodné. Špeciálne proteíny, ktoré sa nazývajú históny, dohliadajú na pevné krútenie DNA. Takto zabalené pramene tvoria chromozómy.
Správne, každá bunka obsahuje 23 párov chromozómov. Z každého páru zdedeného po matke a otcovi máme jeden chromozóm. Posledným, 23. párom je tzv pohlavné chromozómy - XX pre ženy alebo XY pre mužov.
Súbor chromozómov v danej bunke sa nazýva karyotyp. Schematické znázornenie normálneho ľudského karyotypu je 46, XX alebo 46, XY. Zahŕňa 23 párov všetkých chromozómov (celkom 46), berúc do úvahy typ pohlavných chromozómov (XX alebo XY).
Downov syndróm patrí do skupiny numerických chromozomálnych abnormalít nazývaných aneuploidia. Najbežnejšou formou aneuploidie je trizómia, to znamená prítomnosť troch kópií daného chromozómu (v normálnej bunke by mali byť iba dve kópie).
Dodatočný genetický materiál vedie k veľmi vážnym poruchám - iba niektoré deti s trizómiou majú šancu narodiť sa živé. Najbežnejšou je trizómia 21. chromozómu alebo Downov syndróm.
Schematicky zapisujeme karyotyp dieťaťa s Downovým syndrómom ako:
- 47, XX, + 21 (dievčatá)
- 47, XY, + 21 (chlapci)
Deti s trizómiou 18 (Edwardsov syndróm) alebo 13 (Patauov syndróm) sa rodia oveľa menej často.
Je tiež možná trizómia pohlavných chromozómov.
Trizómia iných chromozómov je smrteľná vlastnosť - dieťa s takouto chybou nemá šancu sa narodiť.
Odkiaľ teda pochádza ďalší chromozóm u pacientov s Downovým syndrómom?
Najčastejšie je to dôsledok ich nesprávneho oddelenia počas formovania pohlavných buniek rodičov dieťaťa.
Správne by spermie a vajíčko mali obsahovať iba jednu kópiu každého chromozómu - aby sa pri ich kombinácii vytvorila celá bunka (23 párov).
Počas separácie chromozómov sa, bohužiaľ, nemusia separovať - potom dieťa dostane dva chromozómy od jedného rodiča a jeden chromozóm od druhého. Takto sa tvorí trizómia.
Je zaujímavé, že extra chromozóm pochádza od matky v 80% prípadov - aj keď príčina tohto javu ešte nie je objasnená.
Môže sa tiež stať, že napriek normálnemu deleniu buniek rodičov dôjde k trizómii 21. chromozómu.
Primárna bunka, z ktorej vznikajú dcérske bunky, ktoré tvoria celý organizmus, má zodpovedajúci počet chromozómov. Bohužiaľ, keď sa rozdelí, pokazí sa to a niektoré z jeho dcérskych buniek obsahujú ďalšiu kópiu chromozómu. Iné majú naopak správny genetický materiál.
Jeden organizmus sa potom skladá z dvoch typov bunkových línií. Túto situáciu nazývame mozaicizmus.
Skutočnosť, že niektoré bunky v tele sú úplne normálne, určuje v mnohých prípadoch o niečo miernejší priebeh ochorenia, menšie narušenie intelektu a lepšiu prognózu pacientov.
Posledný mechanizmus trizómie 21. chromozómu je pri koreni tzv rodinný Downov syndróm (2 - 4% prípadov). Tento mechanizmus sa nazýva translokácia, to znamená prenos fragmentu genetického materiálu z jedného chromozómu do druhého.
Translokácia môže byť asymptomatická a môže sa vyskytnúť u úplne zdravého človeka. Potom to nazývame vyvážená translokácia. Počas tvorby zárodočnej bunky však do nej môže byť prenesená dvojitá kópia genetického materiálu - translokovaný aj normálny chromozóm 21.
Vyvážená translokácia môže byť rodinnou vlastnosťou. Jeho prítomnosť zvyšuje u potomkov riziko Downovho syndrómu. Percentuálny odhad sa pohybuje od 2 do 100% a závisí od typu translokácie, ktorá sa stanoví príslušným genetickým testovaním.
Prečítajte si tiež: Genetické choroby: príčiny, dedičstvo a diagnostika
Aké je riziko Downovho syndrómu?
Downov syndróm je najbežnejšia chromozomálna abnormalita. Výskyt trizómie 21. chromozómu sa odhaduje na 1/700 - 1/900 živo narodených detí.
Ostatné trizómy sú menej časté - Edwardsov syndróm (trizómia 18) sa vyskytuje s frekvenciou 1/3500 a Patauov syndróm (trizómia 13) - 1/5000.
Nie všetky deti s Downovým syndrómom majú šancu narodiť sa živé - viac ako polovica tehotenstiev pri trizómii 21 končí spontánnym potratom.
Najdôležitejším identifikovaným faktorom ovplyvňujúcim riziko ochorenia je vek matky. U žien vo veku 20 rokov je riziko narodenia dieťaťa s Downovým syndrómom 0,067%. V prípade žien vo veku nad 40 rokov je riziko 15-krát väčšie a predstavuje 1%.
Prečítajte si tiež: Tehotenstvo po 40 rokoch - neskoré materstvo má svoje výhody aj nevýhody
Rodičia detí s Downovým syndrómom zvyčajne chcú vedieť, aké riziko môže mať ich potomok.
Pre jeho odhad je potrebné vykonať genetický test - karyotyp, ktorý určí príčinu chromozomálnych abnormalít u dieťaťa.
Ak ide o nedostatok oddelenia rodičovských chromozómov, ktorý vedie k trizómii 21, je riziko pomerne nízke - okolo 1%.
Hodnotenie rizika je odlišné v prípade vyváženej translokácie u jedného z rodičov. Potom záleží na tom, kam bol genetický materiál prenesený (translokovaný).
Niektoré typy translokácie poskytujú 100% istotu, že u nasledujúceho potomka sa vyvinie Downov syndróm (takzvaná translokácia 21/21).Bez ohľadu na genetické rizikové faktory sa pravdepodobnosť vzniku ochorenia vždy zvyšuje s vekom matky.
Charakteristika Downovho syndrómu. Priebeh choroby
Downov syndróm je spojený s prítomnosťou charakteristických klinických príznakov, charakteristík vzhľadu pacienta a možných dysfunkcií v rôznych orgánoch. Niektoré z nich nemajú vážne následky, iné môžu predstavovať skutočné nebezpečenstvo pre zdravie a život. Účinok choroby na fungovanie tela je nasledovný:
-
Vlastnosti dysmorfie
Rysy dysmorfie sú charakteristické zmeny vzhľadu tela, prostredníctvom ktorých je možné klinicky diagnostikovať Downov syndróm ešte pred vykonaním genetického vyšetrenia. Nie sú nebezpečné a sú iba kozmetickou vadou. Väčšina z nich ovplyvňuje oblasť tváre, ako aj ruky a nohy.
Je potrebné zdôrazniť, že Downov syndróm nemá žiadny patognomický znak. To znamená, že žiadny z nich sa nevyskytuje iba pri tomto ochorení. Navyše sa stáva, že jednotlivé dysmorfické znaky sa vyskytujú u úplne zdravých ľudí.
Medzi typické zmeny vo vzhľade pacientov s Downovým syndrómom patria:
- mongoloidné zarovnanie očí
- sploštenie nosa a tváre
- zväčšenie jazyka
- redukcia brady
- sada nízkych uší
- jednoduchá palmová brázda
- skrátenie prstov
a mnoho ďalších.
-
Psychomotorický vývoj
Vývoj dieťaťa s Downovým syndrómom je spomalený - dieťa neskôr začne sedieť, plaziť sa, vstávať a chodiť. Typickým znakom novorodencov s týmto stavom je hypotenzia - výrazné zníženie svalového tonusu.
Mobilita neskôr zvyčajne dosiahne celkom dobrú úroveň. Pacienti majú zvyčajne ťažkosti s rečou - sú schopní viac rozumieť ako rozprávať. Zvyčajne používajú jednoduché frázy, hovoria nezrozumiteľne a niektorí ľudia túto zručnosť úplne stratia.
-
Mentálne postihnutie
Downov syndróm je jednou z najbežnejších príčin stredne ťažkého mentálneho postihnutia. Nízka inteligencia ovplyvňuje všetkých pacientov, aj keď v rôznej miere. Najčastejšie však IQ nepresahuje 50. Nižší stupeň zdravotného postihnutia sa zvyčajne vyskytuje v prípadoch mozaiky - keď iba niektoré bunky tela majú abnormálny genetický materiál.
-
Kardiovaskulárny systém
Najzávažnejšie komplikácie Downovho syndrómu sú vrodené srdcové chyby. Až donedávna boli hlavnou príčinou skorej úmrtnosti pacientov. V súčasnosti je vďaka rozvoju detskej kardiochirurgie možné mnohé z nich operovať rýchlo a efektívne.
Odhaduje sa, že asi 40% pacientov s Downovým syndrómom má sprievodnú srdcovú chybu. Najbežnejšie sú poruchy spojené s poruchou vývoja oddielov oddeľujúcich srdcové dutiny:
- bežný atrioventrikulárny kanál
- porucha medzikomorovej priehradky
Liečba závažných srdcových vád často zahŕňa niekoľko krokov a vyžaduje niekoľko operácií.
Na druhej strane Downov syndróm je spojený so zníženým rizikom vzniku arteriálnej hypertenzie, príčiny jeho vzniku však ešte neboli úplne pochopené.
-
Tráviaci trakt
Vrodené chyby gastrointestinálneho traktu sú druhou najčastejšou príčinou chirurgických zákrokov u detí s Downovým syndrómom. Najbežnejšie z nich sú:
- atrézia konečníka alebo dvanástnika
- hypertrofická stenóza pyloru
- Hirschprungova choroba spojená s nedostatočným rozvojom nervových plexusov v črevnej stene
Okrem vrodených chýb existuje aj vyššia pravdepodobnosť iných gastrointestinálnych ochorení:
- celiakia
- gastroezofageálny reflux
Skorý nástup refluxu môže sťažiť kŕmenie dieťaťa a pomalé tempo priberania.
-
Orgány zraku a sluchu
Poruchy oka môžu mať vplyv na rôzne štruktúry očnej gule:
- šošovky (vrodené katarakty)
- rohovka (keratokonus)
- okulomotorické svaly (strabizmus)
Ľudia s Downovým syndrómom tiež často majú problémy so sluchom: u mnohých dochádza s vekom k postupnej strate sluchu.
Ďalšou častou sťažnosťou je forma chronického lepidla na zápal stredného ucha.
-
Rakoviny
Downov syndróm je spojený so zvýšeným rizikom detských leukémií (AML, ALL).
-
Neurologické poruchy
Najbežnejšou dysfunkciou nervového systému u pacientov s Downovým syndrómom je znížená intelektuálna výkonnosť.
Majú tiež zvýšené riziko vzniku epilepsie (v detstve aj v dospelosti).
Neurologický stav pacientov starších ako 40 rokov sa často zhoršuje v dôsledku vysokej prevalencie predčasnej demencie.
Na druhej strane, psychosociálny vývoj pacientov, schopnosť nadväzovať vzťahy a emočná zrelosť sú zvyčajne dobré.
-
Hormonálne poruchy
Najbežnejším endokrinným problémom je hypotyreóza (20 - 40% pacientov).
-
Imunitný systém
Funkcie imunitného systému pacientov s Downovým syndrómom sú znížené, čo vedie k vysokej náchylnosti na rôzne druhy infekcií (najčastejšie dýchacích ciest, zažívacieho traktu a ústnej dutiny).
Pozorovala sa tiež zvýšená tendencia k rozvoju autoimunitných chorôb (napr. Autoimunitná tyroiditída, celiakia).
-
Reprodukčný systém
Downov syndróm spôsobuje oneskorenie v puberte. Väčšina postihnutých mužov je neplodná, aj keď vo vedeckej literatúre sú zaznamenané jednotlivé prípady plodenia detí.
Ženské reprodukčné funkcie sú narušené menej často - odhaduje sa, že 30-50% pacientov si zachováva plodnosť.
Pacienti s mozaikovým variantom Downovho syndrómu majú väčšiu šancu na udržanie reprodukčného potenciálu.
ČÍTAJTE VIAC: VADY NARODENIA U DETÍ - najčastejšie vývojové chyby u detí
Lekárska starostlivosť o pacienta s Downovým syndrómom
Organizácia lekárskej starostlivosti o pacienta s Downovým syndrómom sa mení v priebehu jeho života.
Postnatálne obdobie by sa malo zamerať na hľadanie a možnú liečbu závažných vrodených chýb (srdca, gastrointestinálneho traktu). Počas celého detstva by mal pacient absolvovať pravidelné oftalmologické a ORL kontroly.
Z dôvodu zvýšenej náchylnosti na infekcie je veľmi dôležité dodržiavať odporúčania týkajúce sa preventívnych očkovaní. V súčasnosti sa predpokladá, že (pokiaľ neexistujú výnimočné kontraindikácie) by mali byť deti s Downovým syndrómom očkované podľa všeobecne prijatého očkovacieho programu.
Zvyšné aktivity sú zvyčajne zamerané na prevenciu a liečbu najbežnejších porúch spojených s Downovým syndrómom. Patria sem pravidelné testy hladín hormónov štítnej žľazy a krvného obrazu, prevencia obezity ako aj zubná profylaxia.
Je tiež veľmi dôležité radiť rodičom dieťaťa o psychosociálnych, vývojových a výchovných otázkach.
Diagnostika Downovho syndrómu
-
Prenatálne testovanie
Dnes je väčšina prípadov Downovho syndrómu diagnostikovaná ešte pred narodením dieťaťa, a to vďaka rozšírenej prenatálnej diagnostike.
Skríningové testy na genetické choroby zahŕňajú ultrazvuk aj biochemické markery - látky, ktorých abnormálne koncentrácie môžu naznačovať vážne malformácie plodu.
Abnormálny výsledok skríningových testov nikdy nie je základom pre diagnostiku choroby, ale iba indikáciou pre ďalšie diagnostické testy. Každý z nich nesie riziko falošne pozitívneho výsledku - to znamená preukázania prítomnosti choroby u úplne zdravého plodu. Medzi najdôležitejšie neinvazívne testy vykonané počas tehotenstva patria:
- nuchálny translucenčný test (NT), vykonávaný počas ultrazvukového vyšetrenia v 11. - 13. týždni tehotenstva. Zahustenie priestoru medzi pokožkou a chrbticou plodu okolo zátylku môže byť jedným zo znakov Downovho syndrómu, ale môže sprevádzať aj ďalšie genetické choroby, vrodené chyby alebo infekcie. U zdravých plodov sa tiež zistí zvýšená nuchálna translucencia.
- hodnotenie morfológie plodu pri ultrazvuku plodu. Okrem merania nuchálnej translucencie lekár pri skríningových ultrazvukových vyšetreniach hľadá aj ďalšie znaky, ktoré môžu naznačovať genetické chyby. Hodnotí sa vzhľad rúk a nôh, nosovej kosti a vývoj vnútorných orgánov. Bohužiaľ, dysmorfické znaky typické pre Downov syndróm môžu zostať na ultrazvuku neviditeľné.
- meranie biochemických markerov vrátane koncentrácie PAPPA proteínu (v prvom trimestri) a tzv trojitý test (po 14. týždni tehotenstva). Trojitý test zahŕňa stanovenie voľného estriolu, ľudského chorionického gonadotropínu (beta-hCG) a alfa-fetoproteínu (AFP). V tzv Okrem toho štvornásobný test meria hladinu inhibínu A. Zvýšená pravdepodobnosť Downovho syndrómu je indikovaná zvýšenými hladinami beta-hCG a inhibínu A a zníženou koncentráciou ďalších markerov. Abnormálne hladiny markerov nie sú špecifické pre Downov syndróm - rovnako ako zvýšená cervikálna priesvitnosť, môžu sprevádzať ďalšie stavy.
Prečítajte si tiež: Dvojitý test v tehotenstve - PAPP-A a beta hCG. Normy a výsledky
- voľná fetálna DNA (cffDNA, NIPT test), čo je vyšetrenie fetálnej DNA v krvnom obehu matky. Je to jedna z najmodernejších metód neinvazívnej prenatálnej diagnostiky. Test je vysoko citlivý, malo by sa však pamätať na to, že by sa mal považovať za skríningový test. Umožňuje vám rozpoznať zvýšené riziko Downovho syndrómu, ale nie je základom pre potvrdenie choroby.
Výsledky všetkých vyššie uvedených testov by sa mali vždy interpretovať spoločne - kombinácia niekoľkých typov skríningových testov dáva väčšiu šancu vyhnúť sa diagnostickým chybám.
Ak prenatálne testy naznačujú riziko ochorenia, rodičom sa ponúkne rozšíriť diagnostiku a vykonať invazívne testy.
Ďalším ukazovateľom ich výkonu môže byť vek matky nad 35 rokov. Najbežnejšie používané invazívne diagnostické metódy sú:
- amniocentéza - odber malého objemu plodovej vody špeciálnou ihlou
- odber choriových klkov - odber malej vzorky z placenty
Takto získaný materiál sa podrobí genetickému testovaniu. Invazívne testy sú oveľa presnejšie a umožňujú potvrdiť diagnózu - na druhej strane im, bohužiaľ, hrozia komplikácie vrátane potratu.
-
Postnatálna diagnóza
Potvrdenie Downovho syndrómu si vyžaduje genetický test na určenie karyotypu dieťaťa. Jeho správanie je dôležité aj z hľadiska odhadu rizika recidívy v rodine.
Ak sa translokácia zistí genetickým vyšetrením, môžu sa vyšetriť aj rodičia dieťaťa. Potom môžete skontrolovať, či po nich bola translokácia zdedená - v takejto situácii je riziko Downovho syndrómu u ďalších detí vyššie.
Potvrdenie Downovho syndrómu je tiež indikáciou pre ďalšie diagnostické kroky - napríklad echokardiografiu s cieľom vylúčiť srdcovú chybu.
Bibliografia:
- „Pediatria“ W.Kawalec, R.Grenda, H.Ziółkowska, vyd. 1, PZWL, Varšava 2013
- „Lekárska genetika“ E. Tobias, M.Connor, M.Smith, vyd. A. Latos-Bieleńska, PZWL, Varšava 2013
- „Úloha rodinného lekára pri starostlivosti o deti s Downovým syndrómom“ C. Bunt, S. Bunt, lekár Am Fam. 2014 Dec 15; 90 (12): 851-858, online prístup
- „Downov syndróm: pohľad na chorobu“ Journal of Biomedical Science, Asim et al. 2015, on-line prístup
Prečítajte si viac článkov od tohto autora
