Ruptúra voľnej steny srdca je mechanickou komplikáciou infarktu myokardu. Je to mimoriadne nebezpečný stav pre život pacienta. Teraz je to našťastie pomerne zriedkavé. Zníženie výskytu prasknutia srdcovej steny súvisí hlavne s významným vývojom liečby invazívnych infarktov a srdcového dozoru. Aké sú príčiny prasknutia voľnej steny? Dokážete ich predvídať? Ako sa to prejavuje? Aká je liečba?
Prasknutie steny voľného srdca je mimoriadne nebezpečnou komplikáciou infarktu myokardu. Vzhľadom na pokrok v liečbe invazívnym infarktom a rozvoj srdcového dohľadu je dnes už pomerne zriedkavý. Pokrok v tejto oblasti však neznížil riziko na nulu, a preto je diagnostická bdelosť tak dôležitá, pretože umožní rýchle kroky a zvýši šancu pacienta na prežitie.
Prasknutie steny voľného srdca: príčiny
Infarkt je nekróza srdcového svalu spôsobená ischémiou. Oblasť srdca postihnutá infarktom ako mechanicky „slabšia“ a menej odolná je preto potenciálnym miestom prasknutia. Najčastejšie sa vyskytuje v priemere v 3-5. deň po infarkte. Počas hojenia dochádza k reorganizácii tkaniva a lýze odumretých svalových vlákien a oblasť infarktu je pomerne mäkká.
Ruptúra srdcovej steny sa najčastejšie považuje za komplikáciu infarktu myokardu, ale malo by sa zvážiť niekoľko ďalších príčin tohto klinického stavu:
- penetrujúca alebo tupá srdcová trauma;
- iatrogénne poškodenie: napr. počas implantácie implantovateľných zariadení alebo otvorenej srdcovej chirurgie (zriedka);
- primárne a sekundárne nádory srdca;
- infekčná endokarditída;
- disekcia aorty.
Roztrhnutie voľnej steny srdca: rizikové faktory
Trhliny vo voľnej stene srdca spojené s infarktom nemožno predvídať. Existuje však množstvo faktorov, ktoré štatisticky zvyšujú riziko jeho výskytu. Patria im:
- vek nad 60 rokov,
- Žena,
- vysoké hodnoty krvného tlaku (najmä počas prvých 24 hodín po infarkte),
- prvá epizóda srdcového infarktu,
- celostranný infarkt (nekróza pokrýva celú hrúbku komorového svalu),
- dodávka nesteroidných protizápalových liekov / glukokortikosteroidov,
- oneskorený príjem do nemocnice (> 12-24h).
Zvýšené riziko súvisí aj s liečením infarktu pomocou tzv fibrinolytická liečba, čo je intravenózne podanie liekov určených na „rozpustenie“ zrazeniny vytvorenej na prasknutom plaku. To platí najmä pre pacientov, ktorých diagnóza infarktu bola oneskorená (> 11 h). V súčasnosti je fibrinolýza z dôvodu rozšírenej dostupnosti PCI (perkutánna koronárna intervencia) iba alternatívou, ktorá sa v praxi vykonáva veľmi zriedka. To je jeden z dôvodov, prečo sa v priebehu infarktu zníži frekvencia zlomenín voľných stien.
Na rozdiel od rizikových faktorov môžeme rozlíšiť niekoľko klinických situácií, pri ktorých je ruptúra voľnej steny menej pravdepodobná (nemusí byť nevyhnutne priaznivá pre celkovú prognózu a kardiovaskulárne riziko):
- hypertrofia komorových svalov - je výsledkom dlhotrvajúcej arteriálnej hypertenzie; hrubšia stena komory, menšie riziko jej perforácie;
- predchádzajúce infarkty - jazvy po infarkte znižujú riziko prasknutia;
- dlhšie trvajúce ischemické ochorenie srdca - vývoj kolaterálneho obehu, ktorý prispieva k zmenšeniu ischemickej oblasti počas infarktu.
Prasknutie voľnej steny srdca: príznaky
Klinické príznaky prasknutia myokardu závisia od mechanizmu a umiestnenia poškodenia, ako aj od jeho hemodynamických následkov. Môžeme ich rozdeliť podľa času výskytu:
- skoro - vyvíja sa počas prvých 48 hodín,
- neskoro - koná sa po 48 hodinách (zvyčajne to vyplýva z rozšírenia infarktovej oblasti).
Priebeh ruptúry po infarkte nie je vždy rovnaký. Trhlinu môžeme izolovať:
- pikantné,
- subakútny.
Prudká trhlina je veľmi násilná. Do popredia sa potom dostávajú príznaky akútneho srdcového zlyhania a kardiogénneho šoku, ako napríklad:
- dýchavičnosť, dýchavičnosť (zvyčajne v dôsledku pľúcneho edému);
- tachykardia;
- bledá, chladná a spotená pokožka;
- strata vedomia.
Je to z dôvodu masívneho krvácania do perikardiálneho vaku obklopujúceho srdce, ktoré vedie k vzniku tzv srdcová tamponáda. Zvýšený tlak v obmedzenom priestore perikardiálnej dutiny vyvíja veľký tlak na steny srdca a zhoršuje plnenie komôr. Jeho základné, charakteristické príznaky sú:
- príliš naplnené krčné žily,
- tlmené tóny srdca (v auskultácii),
- hypotenzia (nízky krvný tlak),
- paradoxný pulz - pokles plnenia pulzu so sprievodným poklesom systolického tlaku o viac ako 10 mmHg pri nádychu,
- nešpecifická bolesť na hrudníku.
Ak sa nelieči, môže tamponáda srdca spôsobiť takzvanú zástavu srdca veľmi rýchlo. elektromechanické odpojenie.
V prípade subakútneho pretrhnutia steny voľného srdca sa príznaky vyvíjajú pomalšie (môže to byť dokonca bez príznakov!). Táto situácia môže nastať, keď je zlomenina malá.
Ruptúra voľnej steny srdca: diagnóza
O tom, že došlo k mechanickej komplikácii, ktorou je prasknutie srdcovej steny, môžu svedčiť príznaky a náhle zhoršenie klinického stavu pacienta, ktorý utrpel infarkt, napríklad náhly pokles krvného tlaku. Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie, ako aj nešpecifické zmeny vo vyšetrení EKG môžu iba naznačovať a vzbudzovať podozrenie. Vyšetrením voľby, ktoré potvrdí diagnózu, je vyšetrenie ECHO, t. J. Echokardiografia. Umožňuje vám s vysokou citlivosťou rozpoznať vlastnosti tamponády a urobiť tak konečnú diagnózu.
Roztrhnutie voľnej steny srdca: liečba
Prvým krokom v prípade tamponády je vykonať urgentnú perikardiocentézu, to znamená perkutánnu punkciu perikardiálneho vaku, aby sa dekomprimoval pomocou evakuácie krvi. Rovnako dôležitá je vhodná protišoková liečba, ktorej základnými prvkami sú prísun tekutín a užívanie liekov, napríklad dobutamínu, na zlepšenie srdcového výdaja. Stabilizácia obehu je nevyhnutná na vykonanie opravnej operácie, ktorá je rozhodujúca pre život pacienta. Intervencia kardiochirurgického zákroku dáva pacientovi reálnu šancu na prežitie. Procedúra spočíva v resekcii nekrotickej oblasti a následnom uzavretí defektu náplasťou z teflónu alebo Dacronu pripevnenou k epikardu.
Zdroje:
1. J Figueras, J Cortadellas, J Soler-Soler, Ruptúra voľnej steny ľavej komory: klinický obraz a manažment, Heart 2000; 83: 499–504 (online)
-porada-eksperta.jpg)
