Folikulárny lymfóm patrí do skupiny nehodgkinských lymfómov nízkeho stupňa. Spravidla dlho nevykazuje žiadne príznaky. Čo môže naznačovať vývoj folikulárneho lymfómu? Ako sa diagnostikuje a ako sa lieči? Aká je prognóza?
Obsah
- Folikulárny lymfóm: Výskyt
- Folikulárny lymfóm: patogenéza
- Folikulárny lymfóm: príznaky
- Folikulárny lymfóm: diagnostika a diagnostika
- Folikulárny lymfóm: štádium
- Medzinárodný prognostický index folikulárneho lymfómu
- Folikulárny lymfóm: Diferenciácia
- Folikulárny lymfóm: liečba a jej vedľajšie účinky
- Folikulárny lymfóm: Opakovanie
- Folikulárny lymfóm: prognóza
Folikulárny lymfóm (FL) je dobre diferencovaný novotvar patriaci do skupiny nehodgkinských lymfómov, inak známych ako nehodgkinské lymfómy.
Rizikové faktory pre vznik folikulárneho lymfómu nie sú stále známe.
Je odvodený z B lymfocytov, ktoré sú súčasťou lymfatického systému a vytvárajú centrá pre reprodukciu lymfatických uzlín.
Početné, nekontrolované delenia neoplastických buniek v lymfatických uzlinách vedú k tvorbe nádorov, ktorých identifikácia pacientom je často prvým príznakom ochorenia a dôvodom pre návštevu praktického lekára.
Lymfatické tkanivo sa nachádza v celom tele, takže neexistuje typické miesto folikulárneho lymfómu, ale najčastejšie sa vyskytuje v lymfatických uzlinách na krku, v podpazuší a v slabinách.
Folikulárny lymfóm je novotvar nízkeho stupňa, obvykle charakterizovaný pomalým rastom a dobrou prognózou, v literatúre sú zaznamenané spontánne remisie ochorenia.
Charakteristickým znakom tohto novotvaru je jeho dlhý, bezpríznakový priebeh. Z tohto dôvodu je vo väčšine prípadov ochorenie zovšeobecnené pri diagnostike a postihnutie kostnej drene sa vyskytuje približne u 60% pacientov.
Folikulárny lymfóm: Výskyt
Folikulárny lymfóm je rakovina, ktorá predstavuje asi 20% všetkých lymfómov a asi 70% benígnych lymfómov s nízkou dynamikou vývoja a pomalou progresiou (takzvané indolentné lymfómy).
Z hľadiska prevalencie ide o druhý najčastejšie popisovaný lymfóm v Európe po difúznom veľkom B-bunkovom lymfóme (DLBCL).
Je diagnostikovaná o niečo častejšie u žien ako u mužov. Takmer vždy sa vyskytuje u dospelých, najčastejšie sa pozoruje u ľudí stredného a staršieho veku, priemerný vek je 55 - 60 rokov.
Folikulárny lymfóm: patogenéza
Folikulárny lymfóm je rakovina zmenených B lymfocytov, ktoré sa nachádzajú v centrách množenia lymfatických uzlín.
U väčšiny pacientov je za vznik ochorenia zodpovedná cytogenetická zmena, presnejšie t translokácia (14, 18), v dôsledku ktorej sa časť chromozómu 18 preniesla do chromozómu 14.
Vo výsledku sa produkuje nadmerné množstvo antiapoptotického proteínu BCL2, čo vedie k inhibícii programovanej fyziologickej smrti buniek a ich patologickému, nekontrolovanému rastu.
Je potrebné poznamenať, že translokácia t (14,18) sa môže u niektorých ľudí vyskytnúť fyziologicky a jej samotné zistenie nie je základom pre diagnostiku folikulárneho lymfómu alebo zavedenie špecializovanej liečby.
Folikulárny lymfóm: príznaky
Medzi príznaky bežné u lymfómu patria:
- lymfadenopatia
Zväčšenie lymfatických uzlín na krku a v podpazuší je najčastejším príznakom rakoviny lymfatického systému; zväčšené uzliny majú priemer viac ako 2 cm a pacient ich pociťuje ako bezbolestné podkožné uzlíky alebo uzlíkové zväzky, nad ktorými nie je pokožka červená alebo zapálená, nie sú fistuly.
Lymfatické uzliny sa kĺžu po koži.
Situácia sa zmení, keď sa zväčšia hlbšie lymfatické uzliny, ktoré sa nedajú preskúmať cez vrstvy pokožky.
Môžu privrieť ďalšie orgány a spôsobiť kašeľ, dýchavičnosť, bolesti žalúdka, chrbta alebo hrudníka a dokonca sťažené dýchanie.
Neoplastický proces môže tiež postihovať ďalšie orgány lymfatického systému, ako je slezina, mandle a zriedkavejšie mimolymfatické orgány, ako je zažívací trakt alebo koža.
- premočené nočné potenie
- horúčka bez zjavného dôvodu vyššia ako 38 ° C po dobu najmenej 2 týždňov
- neúmyselné zníženie hmotnosti o viac ako 10% za najviac 6 mesiacov
- únava
- nedostatok chuti do jedla
- anémia
- infekcie, časté prechladnutie a infekcie, ktoré sa ťažko liečia a opakujú sa
- krvácanie, ekchymóza, zmeny kože spôsobené zníženým počtom krvných doštičiek; časté krvácanie z ďasien a krvácanie z nosa a zvýšená náchylnosť na tvorbu modrín
- splenomegália alebo zväčšenie sleziny
Folikulárny lymfóm: diagnostika a diagnostika
Znaky a príznaky hlásené pacientom môžu byť podnetom lekára na podozrenie na folikulárny lymfóm.
Na diagnostiku ochorenia je potrebné vykonať špecializované zobrazovacie a laboratórne testy, konečnú diagnózu je však možné stanoviť až na základe histopatologického a imunohistochemického vyšetrenia lymfatických uzlín.
Celá lymfatická uzlina sa zhromaždí na vyšetrenie v nemocnici, v miestnej alebo celkovej anestézii, potom sa prevezie do laboratória a vyhodnotí sa patologickým špecialistom pod mikroskopom.
Malo by sa pamätať na to, že diagnóza by sa nemala robiť na základe BAC obrazu (aspiračná biopsia jemnou ihlou) lymfatickej uzliny, pretože neumožňuje posúdenie štruktúry nádorového tkaniva.
Je povolený iba vo výnimočných situáciách, keď sú lézie na neobvyklom mieste a nie je možné ich zhromaždiť v celom rozsahu na vyšetrenie.
Ďalej by sa mali vykonať cytogenetické testy, imunofenotypizačné testy, ako aj fluorescenčná in situ hybridizácia (FISH), aby sa vyhodnotilo, či existuje typická t translokácia (14, 18).
Na základe typu a počtu buniek, z ktorých sa skladá lymfatická uzlina, lekár diagnostikuje folikulárny lymfóm a klasifikuje ho podľa histopatologického štádia: 1, 2, 3A alebo 3B.
U každého pacienta s diagnostikovaným ochorením by sa malo vykonať toto:
- myelogram a biopsia kostnej drene na potvrdenie alebo vylúčenie šírenia nádoru do kostnej drene
- periférny krvný obraz so škvrnou
- biochemické testy funkcie pečene a obličiek
- testy aktivity laktátdehydrogenázy (LDH)
- Koncentrácie beta2-mikroglobulínu, proteinogram
a mnoho ďalších laboratórnych a zobrazovacích testov. Iba po úplnej diagnostike a určení zdravotného stavu pacienta je možné začať špecializovanú liečbu.
Folikulárny lymfóm: štádium
Po histopatologickom vyšetrení lymfatickej uzliny a diagnostike folikulárneho lymfómu musí lekár určiť štádium neoplastického ochorenia (staging). Je potrebné stanoviť ďalší liečebný plán pacienta.
Systém, ktorý umožňuje lekárovi posúdiť stupeň šírenia folikulárneho lymfómu, je medzinárodná klasifikácia podľa Ann Arbor.
Posudzujeme počet obsadených skupín lymfatických uzlín a ďalších orgánov lymfatického systému, ich vzťah k bránici, postihnutie kostnej drene, ako aj postihnutie vzdialených orgánov.
Ďalším parametrom, ktorý sa berie do úvahy pri určovaní závažnosti ochorenia, je prítomnosť všeobecných symptómov ochorenia, ako je nočné potenie, horúčka nad 38 ° C bez zjavného dôvodu po dobu dlhšiu ako 2 týždne a úbytok hmotnosti o 10% za najviac 6 mesiacov.
Keď lekár určí prítomnosť vyššie uvedených príznakov, pridá k rímskym čísliciam I až IV písmeno „B“ popisujúce závažnosť ochorenia, ak nie sú žiadne všeobecné príznaky, pridá písmeno „A“.
Písmeno „E“ v klasifikácii Ann Arbor označuje folikulárny lymfóm, ktorý má extrauzlové umiestnenie, to znamená, že zaberá iný orgán alebo tkanivá ako lymfatické uzliny (extranodálne).
Písmeno „S“ sa pridáva, keď je slezina zapojená do neoplastického procesu.
| Fáza postupu choroby | Charakteristické |
| A | Postihnutie iba jednej skupiny lymfatických uzlín alebo obmedzené postihnutie jedného orgánu alebo extralymfatického miesta (I E) |
| II | Zapojenie dvoch alebo viacerých skupín lymfatických uzlín iba na jednej strane bránice alebo lokalizované postihnutie extralymfatického miesta s jednou alebo viacerými oblasťami lymfatických uzlín (II E) |
| III | Postihnutie lymfatických uzlín na oboch stranách bránice môže byť sprevádzané extralymfatickým miestom (III E) |
| IV | Difúzne alebo difúzne postihnutie jedného alebo viacerých extra-lymfatických orgánov |
| A | Všeobecné príznaky chýbajú |
| B | Existujú všeobecné príznaky |
| S. | Zapojenie neoplastického procesu sleziny |
Medzinárodný prognostický index folikulárneho lymfómu
Na hodnotenie prognózy pacientov s folikulárnym lymfómom sa používa medzinárodný prognostický index špecifický pre folikulárny lymfóm (FLIPI).
Na základe nasledujúcich 5 parametrov je možné určiť riziko progresie ochorenia po ukončení liečby a upraviť počet následných návštev u ošetrujúceho lekára.
FLIPI 1 → prognóza celkového prežitia
- zaberajú viac ako 4 uzlové polohy
- vek pacienta nad 60 rokov
- zvýšená aktivita laktátdehydrogenázy (LDH)
- choroba v štádiu III alebo IV podľa Ann Arbor
- koncentrácia hemoglobínu menej ako 12 g / dl
| RIZIKO | Počet faktorov | Chorý | 5-ročné celkové prežitie | 10-ročné celkové prežitie |
| Nízka | 0-1 | 36% | 91% | 71% |
| Nepriame | 2 | 37% | 78% | 51% |
| Vysoký | >=3 | 27% | 53% | 36% |
FLIPI 2 → prognóza prežitia bez progresie
- lymfatické uzliny väčšie ako 6 cm
- postihnutie kostnej drene
- vek pacienta nad 60 rokov
- beta2-mikroglobulín nad hornú hranicu normálu
- koncentrácia hemoglobínu menej ako 12 g / dl
| RIZIKO | Počet faktorov | Chorý | 5-ročné celkové prežitie | 10-ročné celkové prežitie |
| Nízka | 0-1 | 20% | 91% | 80% |
| Nepriame | 2 | 53% | 69% | 51% |
| Vysoký | >=3 | 27% | 51% | 19% |
Folikulárny lymfóm: Diferenciácia
Folikulárny lymfóm by sa mal odlišovať od iných neoplastických ochorení lymfatického systému, najmä od iných nehodgkinských lymfómov malých B-buniek. Osobitná pozornosť by sa mala venovať:
- chronická lymfocytová leukémia (CLL)
- lymfóm z plášťových buniek (MCL)
- lymfóm marginálnej zóny slezinných B-buniek (SMZL)
- lymfoplazmatický lymfóm (LPL)
Pred stanovením konečnej diagnózy je potrebné vylúčiť vyššie uvedené proliferatívne choroby, pretože sa vyznačujú podobnými klinickými príznakmi.
Folikulárny lymfóm by nemal byť diagnostikovaný bez histopatologického vyšetrenia chorého tkaniva a imunohistochémie.
Folikulárny lymfóm: liečba a jej vedľajšie účinky
Liečba folikulárneho lymfómu by mala byť individuálne prispôsobená každému pacientovi v závislosti od histopatologickej klasifikácie lymfómu, klinického štádia ochorenia, veku pacienta, zdravotného stavu a prítomnosti sprievodných ochorení.
Spravidla sa koná v špecializovaných centrách, kde špecializovaní lekári vyberajú pacientov s vhodnými liečebnými režimami.
Hlavnými cieľmi terapie sú:
- inhibícia rastu nových rakovinových buniek
- zničenie rakovinových buniek
- liečba príznakov choroby
- zlepšenie kvality života pacienta
Metódy liečby folikulárneho lymfómu
- POZOROVANIE
Pacient, ktorému bola diagnostikovaná nízka nádorová hmota, ale ktorý ešte nemá príznaky ako bolesť, horúčka, strata hmotnosti alebo potenie v noci, bude často starostlivo sledovaný bez akejkoľvek liečby.
O pacientov sa neustále starajú lekári a špecializovaná terapia sa začína až po objavení sa prvých príznakov ochorenia alebo ich progresie. Celý proces samotného monitorovania pacienta môže trvať až 10 rokov.
Vyskytli sa prípady (5 - 25% pacientov) spontánnej regresie folikulárneho lymfómu s nízkym stupňom a nízkou nádorovou záťažou.
Medzi vedľajšie účinky tejto metódy liečby patrí zvyšujúci sa stres pacienta súvisiaci s nedostatkom podávania liekov a čakacím postojom.
Je veľmi dôležité, aby lekár hovoril s pacientom, počas ktorého má pacient čas a príležitosť klásť akékoľvek otázky, ktoré ho trápia ohľadom choroby a terapie.
- RÁDIOTERAPIA
Radiačná terapia je liečebná metóda, ktorá využíva žiarenie na potlačenie rastu a ničenia rakovinových buniek.
Pri liečbe folikulárneho lymfómu sa najčastejšie používa radikálna rádioterapia pôvodne postihnutých oblastí.
Ide o techniku, pri ktorej lúč lúča generuje špeciálne zariadenie umiestnené vo vzdialenosti od tkanív a smerujúce do oblasti tela, kde sa nachádza nádor.
Moderné prístroje umožňujú presné smerovanie lúča lúčov do postihnutej oblasti, čo umožňuje ochranu zdravých susedných tkanív.
Medzi vedľajšie účinky tejto terapie patria príznaky spojené s ožiarením orgánov postihnutých proliferatívnym procesom alebo s nimi susediacich, ktoré nie je možné chrániť pred žiarením.
Koža môže byť suchá, ochabnutá a viac pigmentovaná a na jej povrchu sa často objavujú telangiektázie, teda cievne pavúky.
Medzi veľmi zriedkavé komplikácie v liečbe patrí vývoj sekundárneho nádoru v ožarovaných tkanivách. Toto treba mať na pamäti pri rozhodovaní o tomto spôsobe liečby.
- CHEMOTERAPIA
Chemoterapia je spôsob liečby spočívajúci v podávaní pacientom špecializovaných liekov, tzv cytostatiká, určené na ničenie, inhibíciu rastu a blokovanie delenia rakovinových buniek.
Lieky sa podávajú intravenózne, orálne alebo intratekálne, keď sa nádor rozšíri do centrálneho nervového systému a vyžaduje sa chemoterapia do mozgovomiechového moku.
O spôsobe podania, druhu a časovom rozvrhu chemoterapie, ktorú pacient dostane, rozhodne lekár špecialista.
Liečba viacerými liekmi je liečebný režim, pri ktorom sa súčasne používa niekoľko chemoterapeutických látok.
Vedľajšie účinky chemoterapie zahŕňajú anémiu, malátnosť, bolesti hlavy, nevoľnosť a zvracanie, horúčku, príznaky podobné chrípke, vredy v ústach a hrdle, dočasnú slabosť alebo stratu vlasov, zmeny kože, hnačky, zápchu, menštruačné ťažkosti a problémy ako napr. s močením a dokonca so zmenou jeho farby.
Výskyt vedľajších účinkov a ich intenzita závisí individuálne od organizmu každého pacienta, použitej terapie, liečebného režimu a kombinácie liekov. Vedľajšie účinky sa objavujú častejšie pri liečbe viacerými liekmi ako pri monoterapii.
- HLAVNÉ SCHÉMY LIEČBY LAMMÁRNEHO lymfómu
Liečebné režimy s použitím niekoľkých chemoterapeutických látok sa stanovujú v závislosti od klinického vývoja nádoru podľa klasifikácie Ann Arbor a prognostického indexu FLIPI.
Terapia zvyčajne pozostáva z 2-4 alebo 6-8 cyklov chemoterapie podávaných každé 3-4 týždne.
- CVP (cyklofosfamid, vinkristín, prednizón)
- R-CVP (rituximab, cyklofosfamid, vinkristín, prednizón)
- CHVP (cyklofosfamid, doxorubicín, vinkristín, prednizón)
- R-CVP (rituximab, cyklofosfamid, doxorubicín, vinkristín, prednizón)
- IMUNOTERAPIA
Rádioimunoterapia, to znamená liečba monoklonálnou protilátkou, ku ktorej je pripojená rádioaktívna látka.
Je to špecializovaný liek, ktorý po rozpoznaní antigénov na rakovinových bunkách uvoľňuje rádioaktívnu látku a tým ničí rakovinové bunky.
Protilátky používané pri liečbe folikulárneho lymfómu sú rituximab, rovnako ako rádioaktívne značené protilátky, ako napríklad 90Y-ibritumomab tiuxetan a jodid sodný-131 tositumomab.
- CHIRURGIA
Nádory lymfatického systému zriedka pokrývajú jednu oblasť tela, takže chirurgická liečba sa deje vo výnimočných situáciách, nejde o typický spôsob liečby lymfómov, ale o solídne nádory.
- TRANSPLANTÁTOR Kmeňových buniek
Transplantácia kmeňových buniek je liečebná metóda s mnohými vedľajšími účinkami, a preto sa nepoužíva bežne. Spočíva v zbere vlastných kmeňových buniek pacienta (autotransplantát, autotransplantát) alebo od špeciálne vybraného darcu (aloštep, alogénny transplantát) a ich implantácii späť po ukončení vysokodávkovej chemoterapie, ktorá je určená na ničenie rakovinových buniek. Kmeňové bunky sa zavádzajú do tela pacienta intravenóznou infúziou.
- POZOROVANIE PO OŠETRENÍ
Pacient, ktorý podstúpil liečbu folikulárnym lymfómom, by mal byť v neustálom kontakte s ošetrujúcim hematológom a hlásiť sa k plánovaným následným návštevám.
Anamnéza pacienta a fyzikálne vyšetrenie, ako aj laboratórne testy by sa mali vykonávať každých 3 - 6 mesiacov počas prvých 5 rokov po ukončení liečby, a potom každý 1 rok alebo častejšie, ak to ošetrujúci lekár považuje za potrebné.
Zobrazovacie testy, ako napríklad počítačová tomografia, by sa nemali robiť pri každej lekárskej návšteve kvôli vysokým dávkam škodlivého röntgenového žiarenia.
Postačí, ak sa objednávajú každých 6 mesiacov na prvé 2 roky, a potom raz ročne.
Časté lekárske kontroly a dôkladná diagnostika pacientov umožňujú včasné zistenie recidívy choroby a opätovné začatie liečby.
Folikulárny lymfóm: Opakovanie
Recidivujúce ochorenie znamená, že rakovinové bunky sa vracajú späť do vášho tela.
Na zistenie agresivity folikulárneho lymfómu je potrebné odobrať lymfatickú uzlinu na histopatologické vyšetrenie.
Liečebný režim pacienta s recidivujúcim neoplastickým ochorením do značnej miery závisí od jeho zdravotného stavu a účinnosti predchádzajúcich liečebných metód.
Pri liečbe recidivujúceho ochorenia sa najčastejšie používa imunochemoterapia, monoterapia rituximabom a vysokodávková chemoterapia s transplantáciou vlastných kmeňových buniek pacienta.
Je dôležité mať na pamäti, že počas liečby je potrebné vykonať zobrazovacie vyšetrenia a vyhodnotiť odpoveď na liečbu pomocou počítačovej tomografie, magnetickej rezonancie (MRI) alebo pozitrónovej emisnej tomografie (PET).
PET vyšetrenie je špecializovaná zobrazovacia technika, ktorá využíva žiarenie produkované v tkanivách pacienta s chorými chorobami po predchádzajúcom intravenóznom podaní rádiofarmaka.
Najbežnejšia je fluórodeoxyglukóza 18F (FDG), ktorá obsahuje rádioaktívny izotop fluóru.
Vzhľadom na to, že metabolizmus značenej glukózy v neoplastických tkanivách je rovnaký ako metabolizmus normálnej glukózy a je oveľa intenzívnejší ako v zdravých tkanivách, je možné lokalizovať oblasti v tele pacienta, kde prebieha neoplastický proces.
Folikulárny lymfóm: prognóza
Folikulárny lymfóm je pomaly postupujúci, malígny lymfóm, zvyčajne s dobrou prognózou.
Jeho charakteristickým rysom je samozrejme mnoho rokov, pacient môže žiť asi 10 rokov bez liečby, keď lymfóm nespôsobuje žiadne príznaky a je diagnostikovaný v počiatočnom štádiu klinického pokroku.
U 15% pacientov dochádza k progresii ochorenia veľmi rýchlo, od diagnostikovania rakoviny k smrti prejdú iba asi 2 roky.
Medzinárodný prognostický index folikulárneho lymfómu FLIPI1 a FLIPI2 sa používa na hodnotenie prognózy pacientov s folikulárnym lymfómom, ktoré sú podrobnejšie diskutované vyššie.
