Lekárska dokumentácia v elektronickej alebo papierovej podobe pozostáva z individuálnej a kolektívnej dokumentácie.
Pri hovorení a písaní o dokumentácii je potrebné mať na pamäti:
1) individuálna dokumentácia - týkajúca sa jednotlivých pacientov využívajúcich zdravotnícke služby;
2) súhrnná dokumentácia - týkajúca sa všetkých pacientov alebo špecifických skupín pacientov využívajúcich zdravotnícke služby.
Stojí za zmienku, že samostatná dokumentácia obsahuje:
1) individuálna interná dokumentácia - určená pre potreby subjektu poskytujúceho zdravotnícke služby
2) externá individuálna dokumentácia - určená pre potreby pacienta využívajúceho zdravotné služby poskytované subjektom.
Individuálna interná dokumentácia
V individuálnej internej dokumentácii sa urobí záznam o vydaní externej individuálnej dokumentácie alebo sa pripoja jej kópie. Každá strana individuálnej dokumentácie vedená v papierovej podobe je označená najmenej menom a priezviskom pacienta. V prípade vyhotovenia výtlačku z individuálnej dokumentácie vedenej v elektronickej podobe je každá strana výtlačku označená minimálne menom a priezviskom pacienta.
Ak nie je možné zistiť totožnosť pacienta, dokumentácia sa označí číslom „NN“ s uvedením dôvodu a okolností brániacich identifikácii. Interná individuálna dokumentácia obsahuje kópie dokumentácie predloženej pacientom alebo informácie v nej obsiahnuté sú dôležité pre diagnostický, liečebný alebo ošetrovateľský proces. Dokument zahrnutý v samostatnej internej dokumentácii z neho nemožno odstrániť.
Subjekt poskytujúci zdravotné služby poskytuje zdravotnú dokumentáciu
1) subjekty poskytujúce zdravotnícke služby, ak je táto dokumentácia nevyhnutná na zabezpečenie kontinuity zdravotníckych služieb;
2) verejné orgány, Národný fond zdravia, orgány samosprávy lekárskych povolaní a národní a pokrajinskí konzultanti, a to v rozsahu potrebnom na to, aby tieto subjekty mohli plniť svoje úlohy, najmä kontrolu a dohľad;
3) dôchodkové orgány a tímy pre posudzovanie zdravotného postihnutia v súvislosti s konaniami, ktoré vedú;
4) subjekty vedúce registre lekárskych služieb v rozsahu potrebnom na vedenie registrov;
5) poisťovne so súhlasom pacienta;
Subjekt poskytujúci zdravotné služby uchováva lekársku dokumentáciu po dobu 20 rokov od konca kalendárneho roka, v ktorom sa vykonal posledný záznam, okrem:
1) zdravotná dokumentácia pre prípad úmrtia pacienta na následky ublíženia na zdraví alebo otravy, ktorá sa uchováva 30 rokov od konca kalendárneho roka, v ktorom došlo k úmrtiu;
2) röntgenové fotografie uložené mimo lekárskej dokumentácie pacienta, ktoré sa uchovávajú po dobu 10 rokov od konca kalendárneho roka, v ktorom bola fotografia vykonaná;
3) odporúčania na vyšetrenia alebo príkazy lekára, ktoré sa uchovávajú po dobu 5 rokov od konca kalendárneho roka, v ktorom bola poskytnutá služba, ktorá je predmetom odporúčania alebo objednávky;
4) lekárske záznamy o deťoch do 2 rokov, ktoré sa uchovávajú po dobu 22 rokov.
Po uplynutí lehôt subjekt poskytujúci zdravotné služby zničí lekársku dokumentáciu takým spôsobom, ktorý zabráni identifikácii pacienta, ktorého sa to týka.
Po uplynutí doby uchovávania sa ustanovenia vydané na základe článku 3 použijú na nakladanie so zdravotnou dokumentáciou, ktorá je už archívnym materiálom, v zmysle ustanovení zákona o národnom archívnom prostriedku a archívoch. 5 sek. 2 a 2b tohto zákona.
Potom sa archívne materiály sprístupnia organizačným jednotkám a občanom (napr. Rodinným príslušníkom osoby, ktorej lekárske záznamy sa archivovali) a na účely vedy, kultúry, techniky a hospodárstva. Zaistenie archívnych materiálov pre vyššie uvedené potreby je bezplatné.
Právny základ:
Zákon zo 14. júla 1983 o národnom archívnom zdroji a archívoch (vestník zákonov z roku 2011, č. 123, položka 698 a č. 171, položka 1016),
Zákon zo 6. novembra 2008 o právach pacientov a ombudsmanovi pre práva pacientov (Zbierka zákonov z roku 2012, položka 159, v platnom znení)
